Soucription à la Convention – Subscription to Convention

Choisissez votre formule de séjour – Choose your stay formula :

Formulaire en français – ( See English form below)

Indicatif (obligatoire)

Email (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Nom (obligatoire)

Adresse postale (obligatoire)

______________________________________________________________________

Quels sont vos accompagnateurs éventuel ? Veuillez les lister ci-dessous (prénom, nom, indicatif) :

Accompagnateur 1 :

Accompagnateur 2 :

Accompagnateur 3 :

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PREMIER CHOIX : Formule complète :

  • Repas : vendredi soir + samedi midi + samedi soir + dimanche midi
  • Chambre : 2 nuits
  • Petits-déjeuners : 2

Nombre de formules : x160 € =

Supplément chambre individuelle : x20 € =

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DEUXIEME CHOIX : Repas hors formule :

  • Vendredi soir : Nombre : x20 € =
  • Samedi midi : Nombre : x20 € =
  • Samedi soir (gala) : Nombre : x45 € =
  • Dimanche midi : Nombre : x20 € =

Montant total repas hors formules :

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TROISIEME CHOIX : Repas du samedi soir et chambre samedi soir avec petit-déjeuner :

Nombre de formules : x85 € =

Supplément chambre individuelle : x20 € =

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QUATRIEME CHOIX : Polo spécial convention 2018 à 30 €.
Veuillez indiquer les indicatifs et prénoms à broder ainsi que la taille, le genre (H/F) et la quantité :

Polo 1 :

Polo 2 :

Polo 3 :

Polo 4 :

Total polos (en €):

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Total séjour avec polos (en €) (obligatoire):

Choisissez votre méthode de règlement :

  • 1) Par virement bancaire sur le compte du CLIPPERTON DX CLUB :
    IBAN ETRANGER FR76 1870 6000 0097 5256 6685 207 - BIC AGRIFRPP887
  • 2) Par chèque à l'ordre du CDXC envoyé au trésorier Raymond MERLE - 1, rue des Augères - Pavillon
    77520, DONNEMARIE DONTILLY
  • 3) Par Paypal ou carte bancaire (sous forme de don) Entrez le montant total de votre séjour avec polos et rappelez votre indicatif.

    PAYPAL

  • 4) En liquide le jour de la convention

Je choisis de régler par (obligatoire): VirementChèquePaypalLiquide

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English form

Callsign (mandatory)

Email (mandatory)

First name (mandatory)

Last name (mandatory)

Address (mandatory)

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Who will come with you ? Please list them below (first name, last name, callsign) :

Person 1 :

Person 2 :

Person 3 :

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FIRST CHOICE : All inclusive :

  • Meals : friday night + saturday lunch + saturday dinner + sunday lunch
  • Bedroom : 2 nights
  • Breakfast : 2

Number of all inclusives : x160€ =

Extra for individual bedroom : x20€ =

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SECOND CHOICE : Meals outside formula :

  • Friday night : Number : x20€ =
  • Saturday lunch : Number : x20€ =
  • Saturday night (gala) : Number : x45€ =
  • Sunday lunch : Number : x20€ =

Total amount meals outside formula :

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THIRD CHOICE : Saturday night (gala) meal with bedroom saturday night and breakfast :

Number of formula : x85€ =

Extra for individual bedroom : x20€ =

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FOURTH CHOICE : Special Polo convention 2018 for 30 €.
Please give the callsigns and first names to embroider and also size, gender (M/F) and quantity :

Polo 1 :

Polo 2 :

Polo 3 :

Polo 4 :

Total polos (in €):

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Total amount of your stay with polos (in €) (mandatory):

Choose your payment method :

  • 1) By bank transfer to the account of CLIPPERTON DX CLUB :
    IBAN ETRANGER FR76 1870 6000 0097 5256 6685 207 - BIC AGRIFRPP887
  • 2) By pay-check to CDXC sent to treasurer Raymond MERLE - 1, rue des Augères - Pavillon
    77520, DONNEMARIE DONTILLY
  • 3) By Paypal or credit card (by way of gift) Enter the total amount of your stay with polos and show your callsign.

    PAYPAL

  • 4) By cash at the convention

I choose to pay by (mandatory): Bank transferPay checkPaypalCash

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